Autismo: Estratégias para aumentar a autonomia nas Atividades de Vida Diária (AVDs)

Dando continuidade ao ensino de novas habilidades para crianças com autismo, vamos falar hoje sobre o treino de uma categoria de comportamentos fundamental para a qualidade de vida da criança autista e de seus familiares: o treino da autonomia nas atividades de vida diária (AVDs). Chamamos de AVDs as atividades rotineiras, ou seja, que são realizadas diariamente com funções de auto-cuidado e higiene pessoal. São elas: lavar as mãos; escovar os dentes; usar o banheiro; alimentar-se; tomar banho; vestir-se; utilização de eletrodomésticos; etc.

As crianças diagnosticadas dentro do espectro do autismo apresentam muita dificuldade na aprendizagem das atividades de vida diária, ficando dependentes de um adulto por mais tempo do que uma criança com desenvolvimento típico. Esta dificuldade se dá devido às deficiências na área da linguagem e das habilidades sociais. Ou seja, uma criança que não aprendeu a habilidade social de imitar não inicia as atividades rotineiras espontaneamente, imitando os adultos, como as crianças com desenvolvimento típico fazem com tanta naturalidade. Da mesma forma, uma criança que não desenvolveu a linguagem receptiva (compreender o que os outros dizem) não segue as instruções verbais dadas pelos adultos na execução das atividades rotineiras.

Na última semana tive a alegre oportunidade de passar alguns dias com as filhas gêmeas de uma amiga. Seguindo o caminho de seu desenvolvimento típico as meninas estão quase completando os 2 anos de idade. A minha prática diária com crianças com atraso no desenvolvimento, para as quais tudo é difícil e tem que ser muito planejado, fez com que cada minuto com estas meninas fosse uma grande surpresa para mim. Enquanto eu me arrumava para um jantar de trabalho, penteando o cabelo ou pintando os olhos na frente do espelho, sempre tinha uma das duas ao meu lado, com sua escova de cabelo fazendo igual. Então, era só eu esquecer o batom sobre a penteadeira para a pequenina pegá-lo e se dirigir ao mesmo espelho onde eu acabara de me maquiar e começar a fazer os mesmos movimentos que ela acabara de assistir atentamente.

Como eu ainda não tenho filhos, minha convivência com crianças se resume a, basicamente, crianças com algum atraso no desenvolvimento. Assim, estes dias com as filhas de minha amiga foram marcantes, pois eu vivi mais de perto a simplicidade, a naturalidade e a fluidez do aprendizado no desenvolvimento típico. Não é preciso esforço algum para uma criança com desenvolvimento típico aprender a escovar os dentes ou pentear seu cabelo, a imitação faz todo este serviço praticamente sozinha. O que a imitação não ensina, as instruções verbais do adulto corrigem rapidamente, e estas instruções não precisam ser pensadas, planejadas e quebradas em partes menores, as instruções podem ser incrivelmente naturais. Afinal, as crianças com desenvolvimento típico desenvolvem todas as habilidades verbais e sociais necessárias para compreenderem o que vêem e o que ouvem e, principalmente, estas crianças desenvolvem um interesse tão grande pelos outros indivíduos que torna altamente reforçador fazer igual a eles, parecer-se com eles, estar perto deles e fazer o que eles pedem.

É pela ausência destas habilidades sociais e verbais e pela ausência desta motivação natural por imitar e seguir a instrução de outras pessoas, que o ensino de atividades de vida diária a crianças com autismo é tão difícil e merece estratégias cuidadosas e planejadas.

As atividades de vida diária, bem como outras atividades complexas (isto é, compostas por mais de uma resposta), consistem em uma cadeia de respostas. Segundo Catânia (1999):

“Quando quebramos uma sequência de comportamentos em seus componentes, podemos começar a tratar a sequência como uma sucessão de operantes diferentes, cada um definido pela consequência reforçadora de produzir uma oportunidade de emitir o próximo, até que a sequência seja terminada por um reforçador. Esse tipo de sequência é denominado uma cadeia de respostas. (…) Qualquer segmento da sequência serve à dupla função de reforçar a última resposta e de produzir as condições que ocasionam a resposta seguinte.” (pg. 142).

Ou seja, uma cadeia de respostas ocorre quando uma variável antecedente inicial (estímulos do ambiente) evoca uma primeira resposta que produz uma consequência reforçadora que, por sua vez, além de fortalecer a resposta que a produziu, também funciona como estímulo antecedente que evoca a segunda resposta. Esta segunda resposta, então, produz uma consequência reforçadora que a fortalece e, também, evoca (como estímulo antecedente discriminativo) a terceira resposta, e assim por diante.

Vamos a um exemplo prático: o comportamento de lavar as mãos consiste em uma cadeia de respostas, já que o estímulo antecedente “mãos sujas” evoca a resposta de ir até o banheiro, o que produz como consequência a visão da torneira. Esta consequência evoca a resposta de abrir a torneira, que produz a consequência “água”, que por sua vez evoca a resposta de molhar as mãos. As mãos molhadas são o estímulo discriminativo para pegar o sabonete. O sabonete nas mãos é o estímulo discriminativo para ensaboar as mãos, o que produz como consequência as mãos com espuma, que é a estimulação antecedente que evoca a resposta de enxaguar as mãos. Com as mãos molhadas temos o estímulo antecedente que deve evocar a resposta de enxugar as mãos. Vejamos este exemplo na tabela abaixo. As consequências de uma resposta são também o estímulo antecedente para a próxima resposta.

ESTÍMULO ANTECEDENTE	RESPOSTA	CONSEQUÊNCIA
MÃOS SUJAS	IR ATÉ O BANHEIRO	VISÃO DA TORNEIRA
VISÃO DA TORNEIRA	ABRIR A TORNEIRA	ÁGUA
ÁGUA	MOLHAR AS MÃOS	MÃOS MOLHADAS
MÃOS MOLHADAS	PEGAR O SABONETE	SABONETE NAS MÃOS
SABONETE NAS MÃOS	ENSABOAR AS MÃOS	MÃOS COM ESPUMA
MÃOS COM ESPUMA	ENXAGUAR MÃOS	MÃOS MOLHADAS
MÃOS MOLHADAS	ENXUGAR AS MÃOS	MÃOS LIMPAS E SECAS

Ainda segundo Catânia (1999):

“Algumas sequências de comportamento podem ser reduzidas a unidades menores e, dessa forma, a análise dos componentes pode ser confirmada experimentalmente, verificando-se o quanto os componentes são independentes uns dos outros.” (pg. 142).

Com base nesta teoria, foi desenvolvida uma das principais estratégias comportamentais utilizadas no treino de AVDs, que recebe o nome de Análise de Tarefas (Task Analysis). Esta estratégia consiste em dividir uma tarefa complexa (cadeia de respostas) em seus componentes e ensinar cada tríplice contingência separadamente, com as ajudas necessárias para cada resposta e o reforçamento contingente à conclusão de cada passo, atingindo, posteriormente, a realização da tarefa de forma completa e independente. Esta estratégia garante o sucesso da criança e o reforçamento a cada etapa cumprida, tornando o aprendizado mais motivador e menos custoso do que se tentarmos ensinar a atividade inteira de uma só vez.

Por exemplo, num treino da tarefa de escovar os dentes devemos, primeiro, dar as ajudas necessárias para a criança abrir a pasta de dentes e, assim que ela fizer isso, já reforçamos esta resposta. Depois, ajudamos a criança a colocar a pasta na escova e, então, reforçamos esta resposta, e assim por diante. Para as crianças autistas, entretanto, as consequências naturais de cada resposta (como exemplificadas na tabela acima) não serão suficientes para fortalecer a resposta anterior e nem evocar a próxima resposta. Por isso, é necessário utilizar reforçamento arbitrário, por exemplo, sempre que a criança fizer algo adequado (como retirar uma peça de roupa, com ou sem ajuda) devemos elogiá-la muito (reforço social) e consequenciar seu comportamento com algo que ela goste ou se interesse (um carrinho, uma música, um vídeo, etc). Esta consequênciação positiva aumenta a chance de o comportamento correto se repetir no futuro. Após o reforçamento, o adulto deve retirar o reforçador e combinar com a criança que ela o ganhará de volta assim que cumprir a próxima etapa da tarefa (próxima resposta da cadeia). Com isso, a atividade torna-se prazerosa e a criança vai adquirindo autonomia.

As contingências que compõe a cadeia de resposta podem ser ensinadas paralelamente (todas ao mesmo tempo), quando a criança já tem alguns pré-requisitos como imitação e seguimento de instruções. Se o ensino paralelo não for eficiente, o analista do comportamento deve orientar os pais e/ou cuidadores a fazer o ensino da cadeia de respostas de trás para frente. Por exemplo, considerando a cadeia de respostas: Abrir a torneira – Molhar as mãos – Ensaboar as mãos – Enxaguar as mãos, começaríamos dando ajudas leves e reforçando apenas a resposta de enxaguar as mãos. As respostas anteriores seriam feitas junto com a criança (ajuda física total). Quando a criança aprender a resposta de enxaguar as mãos, ou seja, quando ela fizer isso de forma completamente independente, começamos o treino da resposta de ensaboar as mãos. Então, neste momento, fazemos o abrir a torneira e o molhar as mãos junto com a criança (ajuda física total), damos ajudas mais leves para ensaboar as mãos e reforçamos esta resposta diferencialmente e, finalmente, a criança enxágua as mãos de forma independente (afinal ela já aprendeu esta resposta na etapa anterior). E assim, de trás para frente, vamos gerando independência na cadeia toda.

Além das ajudas motoras, que devem ser dadas da mais intrusiva (ajuda física total) para a mais leve (ajuda gestual), também é muito útil a utilização de pistas visuais (Pierce e Schreibman, 1994), ou seja, fotos de cada resposta que compõe a cadeia para a criança ir acompanhando durante a execução. Utilizamos as pistas visuais quando a criança já faz toda a cadeia de respostas apenas com ajudas gestuais do adulto. O objetivo, neste momento, é transferir a dica do adulto para as fotos e, assim, o adulto pode começar a se retirar do ambiente durante a execução da atividade. Para isso, tiramos fotos de cada etapa da tarefa, por exemplo, no banho, fazemos uma foto da criança ligando o chuveiro, outra foto dela se molhando, outra foto dela pegando o shampoo, outra foto dela ensaboando a cabeça, etc. Então, ao invés de dar dicas motoras ou instruções verbais, o adulto só mostra cada foto, para a criança iniciar a resposta. Com o tempo, pode-se deixar a sequência de fotos plastificadas pregada na parede dentro do box para a criança seguir sozinha e, então, o adulto pode não ficar mais por perto.

Outro formato de estimulação visual que pode ser utilizado é o video modeling(Benamou, Lutzker e Taubman, 2002). Este procedimento consiste em mostrar um vídeo de alguém (do interesse da criança) executando uma atividade de vida diária imediatamente antes de a criança executar esta atividade. Este procedimento só deve ser utilizado quando a criança já tiver aprendido cada uma das respostas que compõem a cadeia, o vídeo é usado apenas como um lembrete da cadeia a ser executada.

Todo este treino deve ser registrado pelo aplicador (pais ou cuidadores), para que o analista do comportamento possa analisar o processo e dar novas orientações.

Referências Bibliográficas: 

Benamou, R. S., Lutzker, J. R. & Taubman, M. (2002). Teaching Daily Living Skills to Children with Autism Through Instructional Video Modeling. Journal of Positive Behavior Interventions, 4 (3), 166-177.

Catania, A. C. (1999). Aprendizagem: Comportamento, Linguagem e Cognição. (D. G. de Souza, Coord. Trad.) Porto Alegre: Artes Médicas. (Trabalho original publicado em 1998).

Pierce, K. L. & Schreibman,L. (1994). Teaching daily livings kills to children with autism in unsupervised settings through pictorial self-management. Journal of Applied Behavior Analysis, 27 (3), 471-481.